Reviderte retningslinjer styrker etterkontrollen

I 2010 kom de nasjonale retningslinjene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Retningslinjene skulle bidra til en forskningsbasert, effektiv behandling av god kvalitet for slagpasienter i Norge uavhengig av kjønn, alder og bosted (1). Tidligere hadde slagbehandlingen rundt om i landet vært organisert på ulike måter.

Retningslinjene hadde fokus på akuttbehandling og primærforebygging, mens kapittelet om rehabilitering var noe mindre vektlagt. Det har skjedd en stor utvikling gjennom de siste årene når det gjelder hjerneslag og hjerneslagbehandling. Høringsrunden på de reviderte retningslinjene er avsluttet, og de planlegges å være klare for utgivelse innen utgangen av 2017. Disse er bygd opp som et oppslagsverk, og gjør dem mere oversiktlig. Retningslinjene er delt opp i ulike kapitler:

• Akuttfasen – undersøkelse og behandling ved hjerneslag
• Sekundærforebygging – undersøkelse og behandling ved hjerneslag
• Rehabilitering etter hjerneslag

Slagpoliklinikk – et tilbud til alle slagrammede

Rehabiliteringsfasen ble i de gamle retningslinjene ikke vektlagt i like stor grad som akuttfase og sekundærforebygging, og kapittelet om oppfølging og kontroll etter gjennomgått hjerneslag var ikke særlig utfyllende.

Studier har anbefalt en avsluttende poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten, og at denne bør gjennomføres en til tre måneder etter utskriving. En slik avsluttende poliklinisk etterkontroll i spesialisthelsetjenesten er viktig og nyttig på mange plan, både for pasientens funksjonsnivå, for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten og for videre optimal oppfølging i kommunehelsetjenesten.

Som hovedregel burde denne kontrollen foregå i tilknytning til den aktuelle slagenhet eller rehabiliteringsavdeling. Det var likevel få forslag eller beskrivelser over hva som skulle foregå i slagpoliklinikken, hva skulle følges opp, hvilke undersøkelser skulle gjennomføres eller hvilke kartleggingsverktøy som var aktuelle.

Ulikheter i organiseringen

Dette har ført til at slagpoliklinikker har vært ulikt organisert i de ulike delene av landet, noe som igjen har ført til forskjellig oppfølging for den enkelte slagrammete. Noen slagpoliklinikker er organisert som tverrfaglige poliklinikker, andre er sykepleiedriftet. Noen er knyttet opp til de respektive behandlende avdelinger i akuttfasen (nevrologisk/medisinsk/geriatrisk), noen er knyttet opp til rehabiliteringsavdelinger eller fysikalsk-medisinsk rehabilitering. Dette har gitt ulikt fokus i tilnærmingen til den enkelte slagrammede.

I de nye retningslinjene er slagpoliklinikk som tilbud beskrevet på en mere detaljert måte, med flere praktiske, konkrete forslag for oppfølging.

Anbefalinger

Kontrollen bør gjennomføres av helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag og det bør tas opp både sekundærforebygging og eventuelle rehabiliteringsbehov. Der geografiske eller andre særlige forhold gjør kontroll i spesialisthelsetjenesten vanskelig kan etterkontrollen skje hos fastlegen i samarbeid med spesialisthelsetjenesten via et ambulerende team eller telemedisinsk nettverk.

Kontrollen bør omfatte:

1. Årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
   En innledende samtale og gjennomgang med den slagrammede kan være en viktig for å få bearbeidet opplevelsene og inntrykkene etter hjerneslaget.
2. Forebyggende behandling/sekundærprofylakse
   Man går igjennom ulike undersøkelser som EKG med vurdering av videre forebyggende medisiner, måler blodtrykk, tar kolesterol og andre blodprøver, oppfølging av eventuell diabetes, drøfter behandlingsmål for dette. Har det oppstått bivirkninger av nyoppstartede medisiner? Kontrollen innbefatter å drøfte levevaner med fokus på regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost. Det er også viktig å diskutere plan videre for forebyggende behandling og oppfølging av denne.
3. Rehabilitering – er det behov for tiltak?
   En kontroll ved slagpoliklinikken bør ivareta mange ulike punkter: Hvordan fungerer du i dagliglivets aktiviteter og evne til å være mobil, hvordan er gangfunksjonen, har du utviklet spastisitet og/eller smerter? Har du plager i forhold til inkontinens? Har du noen språkvansker? Har du utviklet angst eller depresjon? Har du vansker i forhold til hukommelse, planlegging eller andre kognitive utfordringer?
   Hvordan er det i forhold til aktiviteter og deltakelse innen ulike områder som arbeid, bilkjøring, fritidsaktiviteter og hobbyer? Hvordan har du det i familierelasjoner og på andre sosiale arenaer? Hvordan fungerer samliv og seksualitet? Har du funnet ulike mestringsstrategier for å håndtere utfordringer?
4. Plan videre:
   Kontrollen i slagpoliklinikken bør også drøfte plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse, plan for videre rehabilitering inkludert behov for individuell plan. Det bør sendes en detaljert rapport til fastlegen og de instanser i kommunehelsetjenesten som vil være involvert i den videre oppfølging.

Gjennom de reviderte retningslinjene vil den slagrammede i større grad være sikret en god oppfølging i etterkant. Selv om det ikke er behov for videre rehabilitering, kan det føles trygt å vite at man får en oppfølging som gir en gjennomgang både av medikamenter, EKG, blodtrykk og blodprøver, men også råd om livet videre, om levevaner, forebygging og mestring.

Har du fått tilbud om oppfølging etter å ha gjennomgått hjerneslag? De reviderte retningslinjene anbefaler oppfølging, enten hos fastlegen, via telemedisinsk nettverk/ambulerende team eller gjennom en poliklinisk kontroll. Vi anbefaler at du etterspør oppfølging. For mange er det først når man kommer hjem og tilbake til hverdagen, at behovet for en samtale dukker opp.

Referanse

1) Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag